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Fiche Information Enfant 2024-2025

La fiche Information Enfant est à remplir une fois par année scolaire (de septembre à août).
La fiche sera signée par le(s) parent(s) le 1er jour de venue de l'enfant.


Ce document est obligatoire et conditionne la venue de l'enfant à l'Accueil de Loisirs.

Il y a 28 questions dans ce questionnaire.
Ce questionnaire est anonyme.

L’enregistrement de vos réponses à ce questionnaire ne contient aucune information permettant de vous identifier, à moins que l’une des questions ne vous le demande explicitement.

Si vous avez utilisé un code pour accéder à ce questionnaire, soyez assuré qu’aucune information concernant ce code ne peut être enregistrée avec vos réponses. Il est géré sur une base séparée où il sera uniquement indiqué que vous ayez (ou non) finalisé ce questionnaire. Il n’existe pas de moyen pour faire correspondre votre code d’accès avec vos réponses à ce questionnaire.

FiE 2024-2025
NOM de l'enfant :
Prénom de l'enfant :
Date de naissance :
Sexe :
Comité de rattachement du parent 1 :
Noter le parent rattaché au comité (CNRS / INSA / UCBL)
NOM et prénom du parent 1 :
Téléphone portable Parent 1 :
Téléphone travail Parent 1 :
Adresse mail Parent 1 :
Adresse complète Parent 1 :
NOM et Prénom Parent 2 :
Téléphone Portable Parent 2 :
Téléphone Travail Parent 2 :
Parent(s) autorisé(s) à récupérer l'enfant :
Autres personnes à récupérer l'enfant :
Régime alimentaire de l'enfant :
Date du dernier rappel DTP :
Date du dernier rappel Coqueluche (pour les enfants nés après 2018) :
Date du dernier rappel Hib (pour les enfants nés après 2018) :
Date du dernier rappel Hépatite B (pour les enfants nés après 2018) :
Date du dernier rappel Pneumocoque (pour les enfants nés après 2018) :
Date du dernier rappel ROR (pour les enfants nés après 2018) :
Date du dernier rappel Méningocoque C (pour les enfants nés après 2018) :
J'autorise le Clé à prendre en photo ou vidéo mon enfant dans le cadre des activités pédagogiques et à diffuser l'image sur le blog du Clé protégé par mot de passe, par affichage ; ou sur des supports pédagogiques réalisés par les enfants, pour une durée maximale de 5 ans.
J'autorise la responsable du Clé à prendre toutes les mesures rendues nécessaires par l'état de santé de mon enfant. (Hospitalisations, intervention chirurgicale, traitement médical avec ordonnance).

J'accepte cette politique de confidentialité et traitement des données personnelles.

POLITIQUE DE CONFIDENTIALITE ET TRAITEMENT DES DONNEES PERSONNELLES :

Les informations personnelles recueillies dans la fiche d’inscription sont obligatoires pour permettre l’accès de votre enfant aux activités du centre de loisirs. Les données nominatives recueillies ainsi que les informations sanitaires sont réservées uniquement à la direction de la structure.

Vos données sanitaires sont conservées sous format papier dans un placard sous clé, pendant la durée d’inscription de l’enfant dans la structure, avant leur destruction. Les données nominatives font l’objet d’un traitement informatique et sont conservées pour une durée maximale de cinq ans avant qu’elles ne soient totalement détruites.

Conformément au Règlement Général sur la protection des données (RGPD), vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition, de portabilité, d’effacement de vos données ou d’une limitation du traitement. Vous pourrez exercer ces droits en vous adressant à la directrice par mail à clecampusdoua@gmail.com

 

Je suis informé·e que je dois OBLIGATOIREMENT être inscrit·e auprès de mon comité d'action sociale si je travaille au CNRS, à l'INSA ou à l'UCBL et dois fournir tous les documents que ce comité me demande pour justifier ma situation.
J'ai pris connaissance et accepte le règlement intérieur de l'Accueil de Loisirs ;
J'ai pris connaissance et accepte les conditions de paiement des factures ;
J'ai été informé(e) que je signerai la fiche le premier jour de venue de mon enfant.        
 
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